序号

姓名

工作单位

所在部门

是否安全监察职能所在部门

性别

学历

专业

职务

从事特种设备安全监察工作年限

特种设备知识培训时间

（学时）

（填写所在处、科、股）

区县（自治县）质监局局长（签字）：

主管副局长（签字）：　　　　　　　　　　　　　区县（自治县）质量技术监督局（印章）