（三）经审核符合医疗保险规定的普通疾病住院基本医疗费用，年度人次平均费用高于平均费用定额结算标准的，先支付平均费用定额结算标准范围内的相应的统筹费用，对平均费用定额结算标准至平均费用定额结算标准115%（含115%）范围内的费用，按以下办法清算：
1、同时符合以下条件的，按70%的标准补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率低于本办法规定标准的80%；年度综合考核得分90分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分90分以上。
2、同时符合以下条件的，按50%的标准给予补偿相应的统筹费用：年度参保人的总体自费率不超过本办法规定的标准；年度综合考核得分85分以上；大额医疗费用评审和随机抽查病例评审总体平均得分85分以上。
3、不符合以上条件及超过平均费用定额结算标准115%以上的费用，不予清算相应的统筹费用。
（四）本条涉及的相应统筹费用以当年该定点医疗机构普通疾病住院基本医疗费用的统筹基金支付率计算。
定点医疗机构综合考核办法由市医疗保险经办机构另行拟定，报劳动保障行政部门确认后实施。
第十条 大额医疗费用的结算办法。
参保人普通疾病住院（或疗程）每结算人次基本医疗费用超过定点医疗机构年度人次平均费用定额结算标准4倍（以下简称“大额医疗费用”）的，由市医疗保险经办机构组织医疗专家对其病例及医疗费用进行审核，符合医疗保险规定的基本医疗费用，超过平均费用定额结算标准4倍以上的部分，按医疗服务项目方式结算并支付统筹费用；平均费用定额结算标准4倍以内的部分，纳入普通疾病平均费用定额结算标准费用范围结算并支付统筹费用。
超过平均费用定额结算标准4倍以上的基本医疗费用不计入定点医疗机构的普通疾病定额结算标准费用范围。
第十一条 按床日平均费用定额方式结算的住院基本医疗费用，参照年度人次平均费用定额结算方式对定点医疗机构支付统筹费用。
按床日平均费用限额方式结算的住院基本医疗费用，超限额部分统筹基金不予支付。
第十二条 按医疗服务项目方式结算的普通疾病住院基本医疗费用的结算办法。
对定点医疗机构每月申报结算的医疗费用，由市医疗保险经办机构随机抽取不少于5%（最低数量不少于10份）的病例及其医疗费用进行审核，对不合理的检查、治疗和用药等费用以及分解住院、不合理住院和转院等行为发生的费用（以下统称“违规费用”），在定点医疗机构同期申报结算的全部统筹费用中，按违规费用占抽查病例总医疗费用的比例扣除。
