基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系人及电话

重点部位

投入使用年月

建筑情况

地下建筑面积（M²）

地下层层数

安全出口数量

消防验收情况

合格　　　 □

不合格　　□

建筑使用功能（多选）

1.宿舍　□　　2.商场　□　　 3.办公　□　4.宾馆.旅馆　□　

5.餐饮　□　　6.歌舞娱乐放映游艺　□　　 7.影剧院　□　　　

8.库房　□　　9.车库　□　　 10.其他　□

消防设施

情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

基本情况

场所所在单位名称

场所所在建筑地址

管理（物业）单位

场所法定代表人（负责人）

联系人及电话

场所性质

1.二合一□　　2.三合一□　　 3. 多 合 一 □

投入使用年月

所在建筑总层数

场所所在层数

安全出口数量

消防验收情况

合格　　　 □

不合格　　□

工商、文化是否发证

场所存在的非法合用情况

消防设施

情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □　　　2.功能不正常

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □　　 2.功能不正常□