注：1.此表共两页，须正反面打印。申请人填写内容除签名用钢笔或签字笔填写外，其余打印；
2.单位属性代码：
A-中央企业（A1-煤矿类，A2-非煤矿矿山类，A3-建筑施工类，A4-危险物品类，A5-其他类）；
B-地方企业（B1-煤矿类，B2-非煤矿矿山类，B3-建筑施工类，B4-危险物品类，B5-其他类）；
C-中介机构；D-科研院校；E-其他。
附件2
注册安全工程师延续注册申请表
申
请
人
| 姓 名
| | 性别
| | 出生年月
| | （贴2寸免冠
正面彩色近照）
|
执业证
编 号
| | 注册有效期
| 年 月 日至
年 月 日
|
联系电话
| | E-mail
| |
申请注册
类 别
（选一项）
| 1.煤矿安全□ 2.非煤矿矿山安全□ 3.建筑施工安全□
4.危险物品安全（危险化学品□ 烟花爆竹□ 民用爆破器材□）
5.其他安全（交通□、铁路□、民航□、水利□、电力□、特种设备□、电信□、消防□、农业□、林业□、其他□）
|
身份证件
名 称
| | 身份证件号 码
| | | | | | | | | | | | | | | | | | |
聘
用
单
位
| 名 称
| | 单位属性
代 码
| |
通讯地址
| | 邮政编码
| |
联系部门
| | 联系电话
| | 传 真
| |
本人签名： 年 月 日
|
聘
用
单
位
意
见
| 负责人（签字）：
单位（公章）
年 月 日
|
省级
、
部门注册机构意见
| 经办人：
（公章）
年 月 日
| 国家注册机构意见
|
经办人：
（公章）
年 月 日
|
