其中：5岁以下儿童数________万人，3岁以下儿童数________万人；
1.6 本年度辖区活产数________万人；
1.7 本年度本辖区流动人口数（流入人口）________万人。
2．孕产妇死亡监测管理
2.1 孕产妇死亡漏报调查 0 无， 1 有；
2.2 是否开展孕产妇死亡评审 1 定期， 2 不定期， 3 未开展；
2.3 孕产妇死亡评审总例数_____，占死亡总数的比例_____%。
3．儿童生命监测管理
3.1 5岁以下儿童死亡监测工作常规（规范） 0 无， 1 有；
3.2 儿童死亡漏报调查 0 无， 1 有；
3.3 是否开展儿童死亡评审 1 定期， 2 不定期， 3 未开展；
3.4 儿童死亡评审例数_____，占死亡总数的比例_____%。
4．出生缺陷监测管理
4.1 定期出生缺陷监测质量检查 0 无， 1 有；
4.2 是否开展出生缺陷干预 0 无， 1 有。
5．托幼机构与爱婴医院管理
5.1 本辖区托幼机构保健工作规范 0 无 ，1 有；
5.2 卫生保健合格的托幼机构数______ 个，占总数的比例______%；
5.3 本年度实际指导托幼机构数______个，占总数的比例______%；
5.4 本年度复查爱婴医院/卫生院数______个，占总数的比例______%；
其中：合格爱婴医院/卫生院数________个。
6．妇女病查治与婚前医学检查
6.1 辖区妇女病普查率__________%；
6.2 辖区妇女病患病率________%；
6.3 本辖区是否实行免费婚检 0 否， 1 是；
6.4 婚前医学检查专项资金________万元；
6.5 本辖区婚检人数_______人，婚检率________%。
