儿童编号

1.　　　 被调查人与儿童的关系

1母亲　 2父亲　　3祖父母/外祖父母

4儿童其他家庭成员（请注明）5其他人（请注明）

2.　儿童性别　　　　　　　1男　　2女

3.　出生日期（公历）年/月/日

4.　儿童年龄（岁）

5.　　　 您的孩子是本地户口吗？

1是　　2不是，但已经来本地超过3个月　

3不是，来本地不到3个月　4没有户口　　5其他（请注明）

6.　您的孩子有预防接种证吗？　 1 有　2 无　3 不知道

7.. 您的孩子以前是否打过疫苗？ 1 有　2 无　3 不知道

8.　您的孩子以前是否服过糖丸？ 1 有　2 无　3 不知道

9.　现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕　1 有　2 无　

10. 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？　1 有　2 无　3 不知道

11. 第一针乙肝疫苗接种在　1医院　 2 家中　3 其他地方

12.　　如为扩免疫苗接种对象，是否免费接种扩免疫苗

　　　　　　　　　　　　　　1是　　2否　　 3不是对象