填表人　　　　　填表日期　　 年　　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□
　　验收人　　　　　复核日期　　 年　　 月　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　□□□□/□□/□□

　　表5：入托、入学儿童预防接种查验工作情况检查表

　　被调查单位：　　　　 （市、县）　　　　　 （乡、村）　　　　　 　（单位）

　　1.基本情况
　　1.1本单位是否开展了查验接种证的工作？　　　　　　　　　　　是○　　　否○
　　1.2被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？　　　　　　　是○　　　否○
　　1.3本班级是否有查验接种证的记录？　　　　　　　　　　　　　是○　　　否○
　　1.4教育部门是否到本单位检查过接种证查验工作？　　　　　　　是○　　　否○
　　2.学生个案调查

编号	姓名	出生日期 （公历） 年/月/日	是否有证	是否接种															是否全种	是否登记	是否补种全
				BCG	HepB			OPV				DPT				MV		DT
					1	2	3	1	2	3	4	1	2	3	4	1	2
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