注：乡村医生对考核结果有异议的，可以在收到考核评定结果之日起15日内，向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的，视为接受考核结果。
附件2
乡村医生考核复核表
乡村医生基本信息
| 姓名： 性别： 出生日期：
|
身份证号： 乡村医生执业证书号码：
|
注册村医疗卫生机构名称：
|
家庭住址： 联系电话：
|
专业技术职称： 学历：
|
毕业学校和专业：
|
执业起始时间： 年 月
|
考核信息
| 考核周期： 年 月至 年 月
|
考核完成时间： 年 月 日
|
复
核
理
由
及
申
请
| 签名：
年 月 日
|
复核结果
|
考核委员会主任：
年 月 日
|
乡村医生本人意见
|
签名：
年 月 日
|
