注：总分大于或等于900分为达标。

　　附件2

　　医 院 名 称　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）
　　医 院 等 级　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　中医科主 任　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　通 讯 地 址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　联 系 电 话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申 报 日 期　　　　　　　　　　　　　　　　　　　







　　一、填写本申请书前，请先查阅《省中医药局省卫生厅关于开展江苏省综合（专科）医院示范中医科创建活动的通知》中的有关规定。各项内容要求实事求是，认真填写，表达明确、严谨。
　　二、各栏空格不够可自行加页。
　　三、本申请书由申报单位填写，并须按隶属关系逐级签署意见。各项内容齐全后由市卫生局统一报送省卫生厅中医医政科教处（厅直单位直接报送），一式五份。必要的说明材料在相关内容中注明后以附件形式一并报送。

　　一、基本情况

医院名称：			医院院长：
医院中医药工作主管领导及其职务：
医院等级：			医院核定床位总数：　　　　（张）
医院人员总数：			医院卫技人员数：
中医、中西医结合独立病房：□有/□无；床位数：　　　　　　　　（张）
中医科人员数：			中医卫技人员数：
2007年度主要业务情况
		医院		中医科	中医科与全院相比
年门诊人次数（人次）
出院人次数（人次）
病床使用率（%）
平均住院日（天）
甲级病历率（%）
中医科二级科室设置情况
名称		主要业务特色
中药房情况
	管理部门			品种数	月收入
中药饮片				（种）	（万元）
中成药				（种）	（万元）

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