原工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）　　　　　 地区（市）　　　　　 县（区）

邮政编码

工作科室

技术职称

工作类别

职务

工作时间

年　　 月　　 日 至　　　 年　　 月　　 日

拟工作单位名称

单位行政区划

省（自治区/直辖市）　　　　　　地区（市）　　　　　 县（区）

邮政编码

拟工作科室

技术职称

拟工作类别

职务

工作单位意见：　　　　

同意□　　　　 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　年　　 月　　 日

工作单位意见：　　　　

同意□　　　　 不同意□

单位法定代表（授权者）签字

单位盖章　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　年　　 月　　 日

准予变更注册□　　　　　　　　　 不准予变更注册□

不准予变更注册理由：

注册机关盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 填写日期　　　　 年　　 月　　 日

姓　　名

性别

出生日期

近期

2寸免冠

正面半身

彩色照片

（加盖体检医院公章）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

工作单位

出 生 地

民族

婚否

既往病史

家 族 史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼　疾

色　觉

耳

鼻

喉

听　力

左

右

医师意见：

签名：

耳　疾

鼻及鼻窦

嗅　觉

咽

喉

口

腔

粘　膜

医师意见：

签名：

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次／分

脉搏

次／分

血压

／　mmHg

医师意见：

签名：

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其　他

外

科

身　高

厘米

体　重

千克

医师意见：

签名：

皮　肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊　柱

四肢

肛　门

生殖器

其　他

辅助检查结果

胸　片

医师签名：

心电图

医师签名：

肝功能

检验师签名：

乙肝两对半

检验师签名：

血常规

血型

检验师签名：

尿常规

检验师签名：

体

检

结

果

结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常　　②一般或较弱　③ 有慢性病

④传染病传染期　⑤　精神病发病期 ⑥ 身体残病

说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

　　　　1、心血管病　　　　　 2、脑血管病　　　　　 3、慢性呼吸系统病

　　　　4、慢性消化系统病　　 5、慢性肾炎　　　　　 6、结核病

　　　　7、神经或精神疾病　　 8、糖尿病　　　　　　 9、其他　　　

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院盖章

体检日期：　　　年　　　 月　　 日　

医师签名：　　　　　　 　　　 填表日期：　　　年　　　 月　　 日

执业机构意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 执业机构盖章

负责人签名：　　　　　　　　　填表日期：　　　年　　　月　　 日