学校：____________　　　　　制表人：____________　　　　　　审核人：____________　　　____年____月____日

年级

测　试　学生数（人）

平均　 身高　 （厘米）

平均　 体重　（公斤）

肺活量

握　力

立定跳远

台阶试验

坐位体前屈

视　力

优秀

良好

及格

优秀

良好

及格

优秀

良好

及格

优秀

良好

及格

优秀

良好

及格

正常

轻度近视

重度近视

总计

一

二

三

四

五

六

备注

说明：1、除测试学生数、平均身高、平均体重外，其余各栏均填写被试各等级所占%数。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2、视力裸眼5.0为正常，4.0为轻度近视，4.0以下为重度近视。

3、若无“台阶试验”，可用男生1000米跑、女生800米跑测试成绩。