建设单位

节能设计审查备案编号

工程名称

施工许可证号

工程地址

竣工面积　　 验收时间

主要节能措施

屋面保温材料及厚度

外墙保温材料及墙体厚度

外门窗玻璃品种及颜色

项目施工过程建筑节能　

设计变更审查情况

节能产品出厂合格证及检验报告

节能材料及设备进场复检情况

建筑节能工程现场检验情况

建筑节能验收结论

建设单位

（盖章）

项目负责人：

　　　年　 月　 日

监理单位

（盖章）

总监理工程师：

年　 月　 日

设计单位

（盖章）

项目负责人：

　　　年　 月　 日

施工单位

（盖章）

项目经理：

年　 月　 日

质量监督

机构意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （盖章）

年　　月　　日

建筑节能管理

部门备案意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日