企业名称（盖章）

纳税人识别号

所属行业

工业□　　　　非工业□

是否为国家限制和禁止行业　 是□　　否□

年度应纳税所得额

年度资产总额

年度从业人数

1月末

2月末

3月末

4月末

5月末

6月末

7月末

8月末

9月末

10月末

11月末

12月末

纳税人声明：本表是根据《中华人民共和国企业所得税法》及其实施条例和国家有关税收规定填报的，是真实的、完整的。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

法定代表人（签字）：　　　　　　　　　 年　　月　　日

主管地税机关审核意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日