（单位盖章）
二○○ 年 月 日
广西壮族自治区建设厅
填 表 说 明
1、用打印方式填写。
2、项目名称应填写全称，建设各方主体名称、联系人及电话必须详细。参建单位是指完成申报项目工作量10%及以上的单位（含安装单位）。一般不超过3个。
3、工程简介主要填写工程在设计、施工工艺、施工组织、材料选用等方面的做法和特点。
4、申报理由主要填写提高工程质量所采取的组织和管理措施以及取得的效果，总体质量水平，企业质量管理体系的设置和工作情况，企业获得地级市工程质量最高奖、广西施工企业优秀QC小组成果奖的情况等。
5、工程所在地质量监督站、使用单位、地级市或自治区主管部门的审核意见栏，要写出具体的审核意见。
6、申报表须有如下附件：
(1)程施工许可证（复印件）；
(2)建设工程竣工验收报告（复印件）；
(3)建设工程质量竣工验收意见书 （复印件）；
(4)工程竣工验收备案表（复印件）；
(5)单位工程质量保证资料核查表（复印件）；
(6)获地级市优质工程最高质量奖的证明文件（复印件）；
(7)获广西施工企业优秀QC小组成果奖的证明文件（复印件）；
(8)主要参建单位资质证书（复印件）及分包合同（复印件）；
(9)反映工程概貌并附文字说明的工程各部位及施工过程的照片一套（10张）；
(10)有解说词的工程多媒体光盘（10分钟以内）；
(11)其它反映有关情况的证明材料。
申报表一式10份，附件材料1份。
工程（项目）名称
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建设地点
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建设规模
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| 工程决算价（万元）
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开工日期
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| 竣工验收日期
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结构类型、层数
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| 竣工验收质量评价
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建设单位
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勘察单位
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设计单位
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监理单位
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总承包单位
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| 项目经理
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电 话
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参建单位
| 装饰、装修
分包单位
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| 联系人
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电 话
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设备安装
分包单位
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| 联系人
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电 话
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其它参建
单位
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| 联系人
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电 话
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获地级市优质工程最高质量奖的时间及授奖单位
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获全区施工企业优秀QC小组奖的时间及授奖单位（20000m2以上的项目）
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