分所负责人（签章）：　　　　　　　　　　　　　　　主任会计师（签章）：
　　分所盖章　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 事务所盖章

　　注：*中外合作会计事务所分所不需填写。
　　**以上年12月31日为准。
　　***上年度因执业行为受行政处罚的，应当在本栏填写各次处罚时间、原因、种类。

　　附表3
　　会计师事务所股东（合伙人）情况表*
　　会计师事务所名称：

姓　名	注册会计师证书编号**	最近一次通过任 职资格检查时间	是否符合股东（合 伙人）资格条件	到本所执业时间***	出资额	股权（出资） 比例

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