序号

姓　名

性别

出生年月

岗　位

学历

专业　　　

职称

备　注

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局：

我单位向贵局提交的体外诊断试剂经营企业（批发）筹建申请材料如下：

一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

九、

十、

十一、

十二、

十三、

十四、

十五、

本企业（本人）保证以上材料内容真实有效，并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日