序号

姓　名

性别

出生年月

岗　位

学历

专业

职称

是否执业药师　　

经营场地和仓储条件

经营场地条件（包括面积、办公用房或店面用房等）：

仓储条件（包括面积、环境控制等）：

申报材料真实性的自我保证声明

新疆维吾尔自治区食品药品监督管理局：

我单位向贵局提交的《医疗器械经营企业许可证》申报材料如下：

一、

二、

三、

四、

五、

六、

七、

八、

九、

十、

十一、

十二、

十三、

十四、

十五、

本企业（本人）保证以上材料内容真实有效，并对申报材料实质内容的真实性负法律责任。

法定代表人（签字）：

　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日