项 目
| 存在的主要问题及有关说明
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检查组
意见
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检查员： 年 月 日
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企业
意见
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负责人： 年 月 日
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现场复查记录
项 目
| 存在的主要问题及有关说明
| 结 论
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检查组
意见
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检查员： 年 月 日
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企业
意见
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负责人： 年 月 日
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注：此页内容填写不下可加页
现场检查情况汇总
标准条款数
| 适用条款数
| 不予通过条款数
| 备 注
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综合评定结果
| 年 月 日
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检查组人员签字
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成员所在单位
| 姓名（签字）
| 审查项目
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被检查企业意见
| 企业法定代表人（负责人）签字：
年 月 日（企业盖章）
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地、州、市局意见
| 局领导签字：
年 月 日（公章）
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《医疗器械经营企业许可证》、《药品经营许可证》行政审批表
主办人员审查意见
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医疗器械处
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签字：
年 月 日
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药品安全监管处
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签字：
年 月 日
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处室复核意见
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医疗器械处
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签字：
年 月 日
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药品安全监管处
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签字：
年 月 日
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处室审核意见
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医疗器械处
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签字：
年 月 日
| 药品安全监管处
| 签字：
年 月 日
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| 局领导审批意见
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医疗器械处主管局领导
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签字：
年 月 日
| 药品安全监管处主管局领导
| 签字：
年 月 日
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变更后的许可证内容、事项
| 企业名称
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注册地址
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法定代表人
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企业负责人
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质量管理负责人
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仓库地址1
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仓库地址2
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冷库地址
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《药品经营许可证》编号
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| 正本流水号
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许可期限
| 自 年 月 日至 年 月 日
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| 《医疗器械经营企业许可证》
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| 正本流水号
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许可期限
| 自 年 月 日至 年 月 日
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