| 序号 | 自查内容 | 自查结果 |
| 1 | 委托检验受托方是否符合《暂行规定》的要求； | 是□否□ |
| 2 | 委托方是否建立委托检验档案，包括受托方的资质证明文件及委托协议等相关资料； | 是□否□ |
| 3 | 增加委托检验项目或变更受托方后，是否在规定时间内办理重新备案手续； | 是□否□ |
| 4 | 委托方是否建立委托检验管理制度及委托项目检验规程； | 是□否□ |
| 5 | 凡涉及委托检验项目的原辅料、中间品、成品及直接接触药品的包装材料等，委托方是否按规定抽样交受托方检验。 | 是□否□ |
| 6 | 受托方是否按照照委托方的要求及提供的质量标准进行检验，并向委托方提供书面检验结果； | 是□否□ |
| 7 | 委托方是否对检验结果进行审核并合成最终的检验报告，并注明相应的委托检验信息； | 是□否□ |
| 8 | 委托检验结果是否及时归档； | 是□否□ |
