被申请人：（写明单位名称）
法定代表人/主要负责人：（姓名） 职务：
住 所：
联 系 电话：
仲裁请求：
1、
年
月
日至
年
月
日的劳动报酬（工资/加班费/奖金/其他）
元。
2、解除劳动关系的经济补偿金
元，赔偿金
元，其他
元。
3、工伤待遇
元。（包括：停工留薪期工资
元；一次性伤残补助金
元；一次性伤残就业补助金
元；一次性工伤医疗补助金
元；伤残津贴
元（限于1-4级伤残）；医疗费
元；住院伙食费
元；其他
元）
4、其他
（项目）
元。
事实与理由：
劳动报酬类请求事项填写：
入职时间
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| 劳动合同签订情况
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劳动关系
是否存续
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| 实际离职时间
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欠付工资的时间
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| 欠付项目及金额
| 正常工作时间工资
加班工资
奖金
提成
其他
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工资标准
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| 每月工资发放时间/支付方式
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工作时间/休息日、法定节假日加班情况（要求加班工资填写）
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其他需说明情况（曾主张权利的情况等）
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解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类请求事项填写：
入职时间
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| 劳动合同签订情况
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解除时间
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| 实际离职时间
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解除事由
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工资标准
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| 经济补偿支付情况
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其他需说明情况
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