1、　　　 年　　月　　 日至　　　 年　　月　　 日的劳动报酬（工资/加班费/奖金/其他）　　　　　 元。
　　2、解除劳动关系的经济补偿金　　　　 元，赔偿金　　　 元，其他　　　　 元。
　　3、工伤待遇　　　　　元。（包括：停工留薪期工资　　　　 元；一次性伤残补助金　　　 元；一次性伤残就业补助金　　　元；一次性工伤医疗补助金　　　元；伤残津贴　　　　 元（限于1-4级伤残）；医疗费　　　　 元；住院伙食费　　　　 元；其他　　　　　　　　 元）
　　4、其他　　　　　　 （项目）　　　　　 元。
　　本委查明：
　　劳动报酬类填写：

入职时间		劳动合同签订情况
劳动关系是否存续		实际离职时间
欠付工资的时间		欠付项目及金额	正常工作时间工资 加班工资 奖金 提成 其他
工资标准		每月工资发放时间/支付方式
工作时间/休息日、法定节假日加班情况（要求加班工资填写）
其他需说明情况（申请人曾主张权利的情况）

　　解除/终止劳动合同（关系）/经济补偿类填写：

入职时间		劳动合同签订情况
解除时间		实际离职时间
解除事由
工资标准		经济补偿支付情况
其他需说明情况

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